正确认识乳腺超声和钼靶检查的重要性

腺体外科 张风华

    现任河北省人民医院普外一科(腺体外科)副主任医师，副教授，医学博士，硕士研究生导师。曾于2011-2012年在美国德克萨斯大学MD 安德森癌症中心留学深造。擅长乳腺癌、甲状腺癌的规范化诊治，尤其是早期乳腺癌的诊断和治疗以及乳腺癌术前新辅助化疗。除常规乳腺癌根治手术外，擅长乳房肿瘤整形和微创、美容手术，以及乳房再造手术。

    重温《2013年乳腺癌临床实践指南（中国版）》的标准，我们可以看到指南中指出：乳腺超声和乳腺钼靶检查，无论是在乳腺癌诊断初期的筛查抑或是在晚期复发转移时，都是两项最基本的基线和必不可少的重要检查。 在临床实践中，我们如何深入理解指南，针对每一位病人时如何运用好这两项检查，以防止漏诊和误诊，是一个值得思考的问题。

    针对我院腺体外科门诊的具体情况，笔者于2013年9月份在普通门诊出诊期间进行了一些统计，普通门诊量为500人次（20个工作日，不包括专家门诊量）。超声筛查乳腺病例252名，钼靶筛查50例，其中8例术后病理证实为乳腺癌。值得关注的是2例为临床触诊不到肿块的乳腺癌，即完全依赖客观检查才得以发现的早期乳腺癌病人。这些客观的数字再次提示我们，在当今的医疗形势下，我们如何运用好现有的乳腺检查手段（包括乳腺超声、乳腺钼靶、乳腺MRI）来更准确地筛查出乳腺癌病人，尤其是早期、隐匿性或微小乳腺癌病人，最终使他们获益呢？

    在临床工作中，我们乳腺外科医师经常会被病人问到：“我经常感到乳房不适，经前期摸着疙疙瘩瘩的，之前被诊断为乳腺增生，我是做乳腺超声好呀？还是做乳腺钼靶好呀？还是两者都做呢？多长时间做一次好呢？”“我单位体检做过乳腺红外线检查，体检医生告诉我要做乳腺钼靶，您说我该做什么检查？”“我是初次来检查乳房的，之所以来主要是因为知道了周围的同事、朋友得了乳腺癌，我很担心自己也会出问题，我需要做什么检查”“我的乳房长了肿块，吃了治疗乳腺增生的药物，也不见好转，我该如何检查呀？”“我乳腺超声检查有结节，我需要拍钼靶片吗？”或者“我钼靶片有钙化，我需要再做超声吗？我有必要两个检查都做吗？”等等．．．．．．

    为了解答这些疑惑，我们首先要明白乳腺超声和钼靶的特点和不同之处。

    钼靶X线摄片和超声都是临床上最为常用的无创性影像检查方法，两者已经成为普查与检测乳腺疾病的首选。钼靶主要根据病变与正常乳腺组织间的密度差异，结合肿块的形态、边缘情况、密度及其周围结构的变化做出诊断。钼靶对微小钙化的显示最具有优势；而成簇样的泥沙样、杆状、分支状微钙化征像常常提示乳腺癌的可能。有时恶性钙化表现为癌肿的唯一征象。钼靶X线诊断仍存在如下问题：（1）多量腺体型和致密型乳腺钼靶X线片因密度分辨率较低容易漏诊，病变的囊实性成分较难鉴别；（2）对乳腺体积偏小、肿块靠近胸壁的患者，摄影包裹不佳时可漏诊。而需结合超声做出正确诊断；（3）有一定的放射性，不适宜频繁检查或30 岁以下的青年妇女作为普查方法。

    乳腺超声检查廉价方便、无放射性，能清楚分辨层次，不受位置限制，具有实时性和反复操作性，是年轻、妊娠或哺乳期女性乳腺检查的首选；高频超声能清楚显示乳腺癌的恶性征象。它采用高分辨率的高频探头和CDFI血流检测，脉冲多普勒（RI）检测，能较清晰显示乳腺内肿块的回声、边界、形状、纵横比及血流情况。高频超声结合CDFI、RI 可提高乳腺癌的诊断准确率。超声检查的优势：（1）对囊性与实性肿块鉴别的准确率可达100％；（2）对于临床医师可触及而钼靶摄片却未能显示的病变，超声往往有所发现；（3）致密型乳腺患者超声可观察病灶情况并判断良恶性，同时可引导活检。超声检查了解腋窝及锁骨上淋巴结转移情况。但是超声对细小钙化的显示敏感度较差，远不如钼靶X线。

    综上，钼靶X线和超声的优缺点对比可以看出：钼靶X线的优点正是超声的不足所在，而后者的优点也是钼靶的缺陷，两者各有优势，相互补充。两者结合对乳腺病灶进行综合评价，可明显提高早期乳腺癌的检出率。一般认为，乳腺钼靶X 射线影像普查较临床体检发现乳腺癌的时间提前(2.5～3.5年)。美国癌症协会（American Cancer Society, ACS）从20世纪70年代开始研究在无症状妇女中发现乳腺癌的早期筛查计划，已确定乳房自我检查(breast self-examination, BSE)、临床乳腺检查(clinical breast examination , CBE)和乳腺X射线影像是三种有效的早期筛查方法。但统计学结果表明，亚洲女性有明显高的乳腺密度，非洲裔美国女性有明显低的乳腺密度, 而美国白人女性的乳腺密度介于两者之间。因此对于高乳腺密度的亚洲女性，采用乳腺超声与乳腺钼靶X 射线检查相结合筛查乳腺病变非常必要。

    另一个摆在我们面前的重要问题是：对于临床“隐匿性”乳腺癌和微小癌，该如何检测？借助钼靶和超声的引导，我们可以对这些病变进行定位穿刺、活检。该操作方便安全，定位准确，与传统触诊发现的乳腺癌相比，具有病变直径小、临床分期早、预后好等优点。已成为我院的常规操作技术。值得一提的是，现在国外广泛使用的乳腺麦默通乳腺微创旋切检查治疗系统，是微创技术在乳腺疾病应用上的一大进步，它具有微创、美观、准确等优势：（1）手术切口小，美容效果明显：应用乳腺微创旋切治疗系统手术，切口选择乳晕旁或腋窝下，长约3mm，术后几无疤痕。（2）一次穿刺所取样本为空心针的8倍，并可同一个切口多次切取，病检样本量大，降低假阴性率，鉴别不典型增生、乳管内原位癌及浸润性癌。（3）一次穿刺、负压吸引不污染创道，降低术道种植风险。（4）活检部位可放置标记物，为术后进一步治疗提供准确范围。（5）可切除3cm以下良性病灶，使活检和切除一次完成。（6）一侧乳房多部位良性病变可单切口一次切除。我科欲购置Mammoto（麦默通）更有意义的用途：是对钼靶片上的微小的钙化，不对称密度，多灶性病变等或者超声发现的低密度病变等的切检，以期发现癌前病变，如重度不典型增生与乳管内原位癌等，争取更多的保乳手术和乳房再造手术的机会，最终使病人生存获益；同时使人们看到了控制乳腺癌的新希望。

    此外，如何解读临床影像报告？如何正确随诊？也都是我们值得关注的问题。例如，乳腺原位癌在影像学上存在较大比例的假阴性，故对于影像学报告为BI-RADS及BI-RADS-US 为3 级病变，应严格短期内随访（<1年，一般为6个月），以期发现<2%的恶性病变；对于BI-RADS 及BI-RADS-US均为4级的病变，若考虑可疑异常，应积极进行组织活检，因该级别病变无特异性的乳腺癌形态学改变，但有明确的恶性病变可能性，平均恶性率约为35%。此外，还应结合临床查体、乳管镜检查、空心针穿刺或Mammoto等手段以提高乳腺原位癌的诊断准确率。

    下面一组文献报道和数据，仅举例乳腺钼靶检查似乎也能说明一些问题，给予我们一些提示：采用乳腺钼靶X线摄影检查作为普查手段可早期发现乳腺异常，使乳腺癌患者的死亡率降低30%～50%，而常规体检仅能降低18%。早期诊治使未转移乳腺癌患者的5年生存率大幅提升至92%。在普查中约一半未扪及肿块的乳腺癌是由于乳腺内钼靶X线检查出的微小钙化灶而检出的，而70%的乳腺导管内癌的检出亦归功于钼靶X线发现了微小钙化。有资料表明：与临床体检相比，乳腺钼靶X线摄影对于40～49岁的妇女平均可以提早1.7年发现肿瘤的存在，对于50～59岁的妇女平均提早3.3年，而大于60 岁的妇女来说则更早，平均3.8 年。极小的肿物（1～2mm）即可通过该技术检查出来，它主要依赖于钙化的存在。乳腺癌钙化率约为50%～60%，乳腺良性病变钙化率仅为20%。乳腺内单纯簇状钙化是乳腺癌早期一个重要的甚至是唯一的征象，钼靶片在发现乳腺钙化，早期检测亚临床乳腺癌方面有价值。

    结语：乳腺癌的规范诊治是一个永恒的话题，正确运用好乳腺超声和钼靶等筛查手段，强调二者联合检测乳腺癌是非常非常重要的。结合了先进的诊疗技术和理念，微创和美容手术已经成为乳腺外科领域的必然发展趋势，而乳腺超声和钼靶检查则为之提供了基石和保证。相信在未来的医疗实践中，我们将会提高乳腺癌的早诊率，开展更多的、更有意义的工作，不但创造美，还要提高病人的生活质量，为他们造福；达到最终治愈乳腺癌的理想境界。