临床最易出现哪些疏忽

    报载，英国全民医疗系统日前公布的最新调查报告显示，14家公立医院7年间因疏忽导致1.3万名病人死亡。14家医院占了英国同类医院总数的近一成。“以人为镜可以知得失矣”，避免疏忽怠慢、消除安全隐患，方可保障病人安全。

    实例篇

    术前术后未访视病人

    北京中医药大学东方医院 邓硕曾

    麻醉医生并不害怕明显的危重病人和大出血休克病人，该怎么抢救都会全力以赴，病人家属也有心理准备。问题往往出在一般病人身上，出在麻痹大意、意外死亡上。麻醉医生容易出现哪些疏漏呢？

    术前未全面掌握病史

    按规定麻醉医生术前必须到病房访视病人，制订麻醉计划。但麻醉医生整天在手术室工作，有时一天要管四五台病人，甚至干到晚上七八时。等到手术结束再去看第二天手术的病人时已精疲力竭，也不可能与病人深入交流，往往会遗漏过敏史、用药史、麻醉和手术史等。如遗漏病人哮喘史，在麻醉诱导后病人突然发生支气管痉挛，这时才追问得知哮喘史，而且在感冒后加重。于是赶紧去病房找来病人的舒喘灵（沙丁胺醇）喷雾吸入。又如个别病人为过敏体质，麻醉后使用一种人工胶体，竟引发全身过敏反应。此外，由于未叮嘱高血压病人术前吃药，致使次日入室血压高达200/100mmHg而推迟手术。

    提示：掌握麻醉病人的病史对麻醉安全非常重要。主治医生除听取住院医生的口头汇报外，还应抓紧麻醉前的空当和病人沟通，确认病情，以期获得第一手资料，并检查住院医生汇报的真实性，修改麻醉方案，防止误判。

    也会出现“疲劳驾驶”

    手术中麻醉医生一刻也不能离开病人，应紧紧盯住监护屏幕，确保麻醉安全。但麻醉医生在监护过程中也会出现“疲劳驾驶”，注意力分散，或想出去喝水、上厕所、活动一下等。尤其是在中午快吃饭和下午连续工作时，更需要有人替换。

    现在一般大医院的麻醉科都会安排两个梯队的麻醉医生进入手术室。第一梯队早8时上班，12时下来吃饭休息或午睡，下午3时再去接班，一直干到5时下班。第二梯队则中午12时上班，干到等夜班人员前来接替。许多大医院的手术都安排两人麻醉，一名住院医生（实习或进修医生），一名主治医生（指导老师），我们叫“两只蝴蝶”，一般是新老搭配，共同把麻醉安全做好，这样就可以相互辅佐，一刻也不离开病人。

    提示： 要解除疲劳麻醉需要医院支持，增加一定数量的麻醉医生。

    术中体温监测不到位

    手术室的室温无论冬夏，均调至22℃左右，这样外科医生手术时就不会出汗感到热。但脱光的病人会感到冷，尤其病人在麻醉后丧失体温调节能力，加之术野或体腔的暴露，输用较冷的液体，体温下降较快。低体温不仅使病人身心俱冷，病人寒战还会增加全身氧耗量，对老年病人易诱发心绞痛。低温使血小板功能下降，易增加术中出血和术后渗血量。

    例如一位82岁的男患者，在腰麻下经尿道行前列腺电切术。当手术进行了70分钟时，患者说“心冷”并发生寒战，当时未测体温，室温22℃，病人使用了未加温的5%甘露醇液灌洗膀胱达18000ml，下半身完全湿透。血红蛋白由术前的128g/L降至107g/L，出血多。病人回病房腋下温度量不出来（＜35℃），仍然感到寒战。经保温10分钟，体温上升至35.6℃，寒冷反应才逐渐改善。

    提示：外科和麻醉医生都要认识到冲洗液加温的重要性，同时建议医院为手术室购置保温系统。对老年人、小儿要监测体温，以防发生循环意外。

    未做到访视术后病人

    按规定，麻醉医生应在术后1~3天访视自己麻醉过的病人，并记录在访视单上，但很少有医院能够做到。因为麻醉医生第二天又要全天战斗在第一线，根本没时间去看前一天的手术病人。除非病人术后发生肺不张、声音嘶哑、喉痛，或术后出现谵妄、认知功能障碍、麻醉相关并发症等，外科医生找上门来才去病房会诊，协助解决问题。现在医院安放术后镇痛泵的病人，也没有时间去了解镇痛效果、有何不良反应等，服务相当不到位。

    提示： 怎么弥补这个疏漏？一是随时与外科医生沟通，了解麻醉病人术后恢复情况；二是如遇病人术后发生麻醉并发症，应积极去病房处理，并对病人进行人文关怀，防止激化医患矛盾，发生医疗纠纷；三是安排麻醉护士术后巡查镇痛泵使用情况，及时处理镇痛中的问题。

    量血压屡见草率行为

    湖南省株洲市恺德心血管病医院 朱明恕

    门诊是医院的“窗口”，有些门诊医生缺乏人文关怀精神，以疾病为中心，不重视向病患做好解释工作，不重视预防保健等，给患者留下了冷漠怠慢的印象。以量血压为例，临床实践中屡见医生的一些不规范行为。

    1. 未让患者充分休息，未排除可影响测压的种种因素，匆忙测血压。

    提示： 前30分钟内不喝咖啡或酒，不剧烈运动，心绪平稳。排空膀胱，静坐休息5～10分钟再测血压。

    2. 以为心脏在胸部的左侧，就坚持选择左上臂测血压。实际上，主动脉发出的第一个分支是在右上臂，一般右上臂的血压可能会比左上臂稍高一些，但也有例外。各种指南共识均建议选择血压较高的一侧上臂进行测量。

    提示：事先测量一下双上臂的血压是必要的，选择血压测值较高的一侧上臂进行血压测量。

    3. 把听诊器的胸件塞在袖带下。塞在袖带下的胸件随袖带压力变化而对声音的感知发生变化，影响测压者对听诊读数的判断。

    提示：用手指以恒定的力量压住放在肱动脉上的胸件。

    4. 测量一次即告测压完成。有些被测者的血压测得值一次比一次高，有的则是一次比一次低，这种高低变化的差异有时可达20~30mmHg。

    提示： 面对如此多样的情况，应至少测压两次，中间间隔1分钟；若两次结果超过5 mmHg，应测第3次，取3次或最接近的两次的平均值作为本次测压结果。

    5. 水银血压计的测压值尾数总是为0。水银血压计血压测定值的尾数可能为0、2、4、6、8， 为0的可能性只有20%左右。

    提示： 若测压值的尾数总是0，说明测压不准确，有误差。

    不认真对待临床细节

    江苏省宜兴市第二人民医院 陈卫春

    指出临床中的疏忽，是揭短之举，不应回避，必须从细节上寻找。世界卫生组织指出，病人安全问题在世界各国不同程度地存在，但在发展中国家尤为严重。在我们有些医院的管理者眼里，患者安全不如创收重要。一些医务人员对生命缺乏敬畏感，漠视生命，眼中只有病，没有病人；对医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规缺乏敬畏感，漠视规则，眼中只有自己，我行我素，投机侥幸。以下就是各个科室都可能发生的因为违反规范、疏忽、责任心不强等带来的问题。

    内科：给慢性阻塞性肺病患者吸高浓度纯氧，会对呼吸中枢造成抑制，加重病情，致使缺氧加重或脑缺氧损害。

    患者的青霉素皮试明明阳性，病历封面药物过敏反应一栏也用大号的红色字标出来了，但医生既没有问过敏史，也没有看病历封面，仍然开处方静脉应用青霉素。

    内窥镜下发现息肉，在没有问清患者是否服用抗凝剂的情况下，随手行息肉摘除术。结果造成患者出血不止。

    呼吸机进气和出气管子接反。

    外科： 对腹部外伤患者检查不仔细，忽视动态观察，漏诊包膜下脾破裂，患者命悬一线。

    手术虽然很顺利，但却在得意忘形中误伤大血管、胆管或神经等。

    妇科： 育龄期妇女腹痛来诊，无论是未婚还是已婚，如果忽略停经史的询问和必要的检查，宫外孕导致的大出血可能很快就会夺去患者生命。

    儿科： 因床位紧张，上一个病孩还没有出院，下一个病孩已入院；上一个是大龄儿童，下一个是婴儿。护士没有仔细核对，误将大孩子的药发给了婴儿，结果造成服药过量而危及生命。

    五官科：患者因急性喉炎声音嘶哑和轻度呼吸困难来诊，医生在门诊简单处理了一下，也不留院观察或收住院，交代又不详细。患者回家后再次来院时已奄奄一息，失去了抢救机会。

    药剂科：将过期的保胎药发给有先兆流产的妇女，胎未保住，并导致医患冲突。

    所有医院为了患者安全，减少医疗差错，都制定了相关预案、规范、制度和奖惩条例等，行业内部也有规则、监督措施等，但医疗差错还是在无时无刻发生着。究其原因，正如专家指出的，主要就是一些最基本的制度在一些医院并没有得到很好的执行。没有执行制度要比没有制度更可怕。

    观点篇

    病人眼中的疏忽≠损害

    第二军医大学长海医院 薄三郎

    来自美国范德堡大学医学院的研究提示，门诊儿科患者对麻醉服务不满的主要因素是，预定麻醉时间推迟；门诊成人患者中，接受局麻、镇静者比接受全麻者不满的几率要高。研究认为，患者不满通常并非麻醉操作技术所引起，而是麻醉服务流程上的管理问题，其中最主要的就是等待。当患者躺在那里，而无人告知或交流、身处陌生的医疗环境中，无法释怀的焦虑与不安都会让患者产生抱怨。

    我从临床实践中体会到，病人转归不好时，他会有一种不信任感，当我们又有服务不到位的地方时，很容易发生纠纷。你会发现，病人或家属投诉讲出N个不满的理由中，可能没有一个是致命的，多数是服务方面的问题。

    不要忽视病人的感受

    上海市嘉定区南翔医院 周海龙

    病人到医院看病称为看医生或求医，求医比看医生有更进一步的意思，有请求医生把自己的病看好之意，也有请求医生对自己多加关照之意。

    曾经看过一幅经典油画，画面上一名生病的儿童躺在病床上，医生坐在床边以非常关注的眼光在看着这位病儿；而在斜对面，病儿的家长用犀利的眼光在看着医生。这幅画说明医生在看病人时，同时病人及其亲属也在看医生；医生如何对待病人，病人嘴上不说，但对医生的每一项处置都会在心里掂量。

    而医护人员常年处在一个非常繁忙的工作状态中，他们对病人的转归可能了然于胸，可能只问几句就了解病人当天的病情变化了。医生不认为这样做有什么不妥，但病人并不这样看。病人可能有许多不适要说，有许多不明白的事要问，希望医生能够耐心解释。医生如果不多做解释，病人就有可能心生不满；如果病情转归不好，那么潜在的不满就可能转化为现实的纠纷。所以医护人员不能只看病不看人，不能忽视病人的感受。

    遵守核心制度是底线

    宁夏中医研究院 郭仲华

    首诊负责、三级医师查房、分级护理、疑难病例讨论、会诊、危重患者抢救、技术准入、术前讨论、死亡病例讨论、查对制度、病历书写基本规范与病历管理制度、交接班制度、临床用血审核制度，这是医院一直在强调的13项核心制度。这些所谓的核心制度，是我们医务人员遵纪守法的基本底线。

    如果查对制度执行不严格，将出现患者身份识别不清、张冠李戴、发错药、打错针、输错血、开错刀的情况。如果未执行手术核查制度，就不难理解为什么在一家医院两个孩子同时手术，结果被推进了错误的手术室，要切扁桃体的孩子被开了胸，要做心脏手术的孩子被切除了扁桃体这样的致命错误。

    莫把医疗损害视为医疗

    广东省深圳市 袁 安

    英国公立医院医疗疏忽调查报告告诉我们，莫把医疗损害视为医疗。什么是医疗？什么是医疗损害？医务人员必须熟知。

    我国法定医疗的目的是消除或者缓解病情和损伤，减轻痛苦和残疾，延长寿命，减少不必要的残疾和死亡发生。法定医疗损害是指因医疗过错侵害他人健康和生命，造成不必要的残疾或者死亡，但不以人的意志为转移的意外事件除外。疏忽不一定是医疗损害。疏忽有三种情况：危险性、违法性和危害性疏忽。

    在日常工作中，医务人员要尽量减少未造成人身损害结果的医疗危险行为和医疗违法行为，严禁造成死亡或者残疾的医疗危害行为。我们应认真寻找容易疏忽的情况，加强管理，杜绝并减少这些情况。