河北以岭医院成功应用逆向导丝技术开通复杂冠脉慢性闭塞病变

近日，河北以岭医院心血管病科二病区主任、胸痛中心医疗总监洪衡与一病区葛大夫一同，应用逆向导丝技术，为一位右冠状动脉慢性完全闭塞病变患者成功开通血管，恢复供血，良好改善了患者的胸痛、胸闷、气短等症状。据悉，此次逆向导丝技术在冠状动脉慢性完全闭塞病变中的应用，在河北以岭医院尚属首例，这标志着该院的冠脉介入技术又上了一个新台阶。

胸痛心衰 原来是冠脉狭窄及慢性闭塞所致

“经检查，患者属于冠脉双支病变，经植入一枚支架后，胸痛等症状得以改善，但由于冠脉慢性完全闭塞仍然存在，患者及其家人希望能做进一步的干预治疗。” 河北以岭医院胸痛中心医疗总监、心血管病科二病区主任洪衡介绍，患者孙先生由于间断性胸闷、气短、胸痛等症状前来就诊，被诊断为冠心病、不稳定型心绞痛、心力衰竭。心脏的相关症状，往往是由于为心脏供血的冠状动脉等重要血管发生了病变，因此洪衡主任和葛大夫及时为孙先生做了冠脉造影检查。检查结果提示孙先生存在冠脉双支病变，其中回旋支狭窄85%，右冠状动脉为慢性完全闭塞病变。

冠脉慢性完全闭塞病变属于较严重的病变，由于血管闭塞时间较长，开通时难度较大。因此，为了能尽快改善患者的心脏供血、缓解不适症状，洪衡主任先为孙先生在回旋支植入一枚支架，以改善血管狭窄，从而帮助缓解胸闷胸痛等症状。术后孙先生病情平稳，胸痛等症状得到了明显的好转。但考虑到还有一条重要血管完全闭塞没有开通，孙先生及其家属就希望能做进一步的干预治疗。

从临床治疗的角度来说，植入一枚支架已经使患者的心脏供血得以改善，可基本满足患者的日常生活。但是从患者的角度来说，出于避免留下“后患”的目的，则更愿意寻求更完善的治疗。因此，洪衡主任及葛大夫充分考虑患者及其家人的意愿，并综合分析孙先生的病情、身体健康状况、心肾功能等，最终决定择期为他进行右冠状动脉慢性完全闭塞病变的介入开通治疗。

再行介入治疗 闭塞严重难寻入口

冠状动脉慢性完全闭塞病变，简单来说就是血管闭塞达三个月以上，血液完全无法通行，心脏供血受到影响，因此就会带来较严重的胸闷胸痛等症状，影响正常生活。及时开通闭塞的血管、进行血运重建，能够较好地改善患者的缺血及心衰症状，有助于心脏康复。不过，由于冠脉慢性完全闭塞病变的血管完全闭塞、闭塞时间较长，无法明确判断血管走向，为开通血管的介入治疗增加了难度，而且还可能引起血管穿孔等意外，被称为冠脉介入领域“最后的堡垒”，对于医生的操作技术和临床应变能力也是极大的考验。

而且，结合病史及检查结果，孙先生右冠状动脉不仅闭塞时间长，而且还存在闭塞段入口不清楚、闭塞前有分支、闭塞段较长等特点，属于难度系数较高的复杂冠脉闭塞病变。针对病情，洪衡主任及葛大夫为孙先生及其家人做了详细的讲解，表示在介入开通时存在不能开通或开通过程中出现严重并发症的可能。对此孙先生及其家人表示理解，并同意开展该闭塞病变的介入开通治疗。

“针对冠脉慢性完全闭塞病变的经皮冠状动脉介入治疗，手术成功率低、并发症发生率较高，不管是患者还是医生都会承担一定的风险。但是患者既然将信任完全托付给了我们，我们做医生的就必须全力以赴。”在经过了周密的术前准备后，洪衡主任与葛大夫再次为孙先生开展了介入治疗手术。术中，他们仔细操作，并借助血管内超声等影像手段，但是仍无法找到右冠脉闭塞段的明确入口。在这种情况下，如果仍按照以往经验，采用传统的前向导丝技术正向开通右冠脉闭塞病变，成功率非常低，且更容易发生严重并发症。在这种情况下，洪衡主任当机立断，放弃正向开通右冠状动脉闭塞病变，尝试使用逆向开通技术。

逆向导丝 “双向奔赴”恢复供血

“当正向导丝无法通过闭塞血管，存在可视的侧支血管甚至不可视的间隔侧枝血管时，就可考虑采用逆向导丝技术来帮助开通闭塞血管。”洪衡主任介绍，逆向导丝技术类似于“此路不通绕路而行”，即找到闭塞血管的对侧冠脉插入导丝，经由侧支血管逆向到达闭塞血管的远端，相当于从“小路”进入导丝，向着闭塞段“逆行”前进，最终到达冠脉近端血管，实现开通。

逆向导丝技术提高了冠脉慢性完全闭塞病变开通的成功率，但操作较为复杂、难度大，极易发生冠状动脉侧支穿孔、冠脉血栓等并发症，对医生的操作要求极高。而且具体到孙先生的病情，操作难度又增加了很多：他的逆向侧支血管较纤细，且有部分血管段可能行走于心外膜，所以在手术操作是难度极高，一不小心就可能发生血管穿孔乃至心包填塞。此外，患者的冠脉血管闭塞段纤维帽坚硬，普通导丝很难通过。

在这种情况下，洪衡主任由弱至强逐渐升级不同穿透力的导丝，并耐心细致操作。“当时那种情况下，我们必须时刻保持注意力集中，既要保证导丝能进入血管，又要随时注意导丝走行以免扎破血管造成严重后果。”洪衡主任表示。

与此同时，洪衡主任在术中还应用了AGT技术：“AGT技术即主动迎客技术，顾名思义，这项技术就像是主动出门迎接来访的客人，从而避免客人迷路。即是在导丝从血管远端向近段逆行的同时，又应用正向指引导管尽可能向远端输送，引导导丝正确通过闭塞病变进入正向指引导管。”这就像是一端导丝逆向“寻路”，另一端导管“引路”，最终导丝送入导管，逆向、正向“双向奔赴”最终汇合，实现开通血管的目的。

在洪衡主任的细致操作下，导丝及微导管顺利由左冠状动脉经纤细室间隔侧支到达右冠状动脉近段，最终应用穿透力较高的Gaia 3导丝扎入右冠状动脉真腔，并将导丝送入正向导管，完成正逆向的“汇合”，成功开通右冠状动脉闭塞病变，并顺利植入3枚支架。术后孙先生并无并发症发生，且胸痛等症状消失，恢复良好。