疫情防控新阶段下的心血管疾病管理

当前，随着新型冠状病毒变异、疫情变化、疫苗接种普及和防控经验积累，我国新冠病毒感染疫情防控工作进入新阶段，新冠病毒感染于2023年1月8日起由“乙类甲管”调整为“乙类乙管”，这是我国新冠疫情防控政策的一次重大调整。

心血管疾病是一组影响心脏和血管的疾病总称。老年人及伴有心血管疾病等严重基础疾病患者感染新冠后重症率、病死率高于一般人群。临床管理中如何采取相应措施，才能最大程度保护心血管疾病患者的健康，减少新冠感染造成的潜在机体损伤，是临床医生需要重点关注的问题。笔者试图进行初步的分析与解读，希望引发大家更深入的思考与研究。

李刚教授 河北省人民医院

1.心血管疾病合并新冠感染的危险性

新冠感染者的临床表现中较大比例为呼吸系统症状，这是由于新冠病毒通过呼吸道飞沫传播进入呼吸道，其表面的刺突蛋白可与呼吸道上皮细胞表面分布的血管紧张素转换酶 2（ACE2）相结合，致使新冠病毒进入细胞内，引发一系列病理改变，最终导致新冠病毒感染，其主要临床表现为发热、咳嗽、乏力、头痛、呼吸困难等症状。

在心血管系统中，ACE2同样也是肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）系统中的关键酶，是血管紧张素转换酶（ACE）-血管紧张素II（Ang II）-Ang受体I（AT1）轴的调节因子，维持RAS系统的平衡，其主要功能是抑制心肌重构，减轻氧化应激，舒张血管，平衡调节血压，利尿和抗增殖等，从而保护心血管。

ACE2是新冠病毒与SARS病毒的共同受体，且新冠病毒与ACE2的亲和力是 SARS病毒的30倍。前期研究发现，患者感染SARS后体内ACE2的水平下降甚至缺失，因此新冠病毒感染患者体内ACE2水平的下降，会造成或加剧相关心血管系统疾病。

多项研究表明，新冠感染可导致多种心血管系统并发症。最常见的心脏并发症包括17%-44%的心律失常、22%-40%的心肌钙蛋白升高的心肌损伤、2%-7%的心肌炎和4%-21%的心力衰竭。24%的新冠感染住院患者发生心肌损伤伴肌钙蛋白浓度升高和心力衰竭，导致患者死亡率≥49%。新冠感染诱发的心肌炎患者可进展为血流动力学不稳定、心力衰竭和心源性休克。

新冠感染患者合并心血管疾病十分常见。一项纳入191例新冠感染者的队列研究发现，30％的患者合并有高血压（死亡患者中为48％），8％患者合并有冠心病（死亡患者中为13％）。另一项针对138例住院新冠感染者的研究中发现，合并高血压的患者比例为31％（ICU患者比例为58％），冠心病为15％（ICU患者比例为25％）。一项纳入8项研究共46248例感染患者的meta分析表明，新冠感染最常见的合并症是高血压（17±7％，95％CI 14-22％）。

急性冠状动脉综合征患者感染新冠后，往往有较差的预后。患者由于心肌缺血或坏死，心功能储备降低，当感染新冠时，心功能不全更容易发生，导致这些患者病情的急剧恶化，出现较高的病死率。一项共纳入72314名新冠患者的研究发现，新冠感染合并心血管疾病的患者死亡率高达10.5%。

2.心血管疾病合并新冠感染用药需谨慎

2.1 ACEI类药物

RAS过度激活可引起心血管病理改变，最终促进心血管疾病的发展。对于高血压、冠心病、心力衰竭的患者，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和/或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）是维持血压平稳、降低心脑血管及肾脏不良事件风险、改善预后的基础治疗药物。

从功能而言，ACE2与ACE的作用相拮抗，起到调节组织中信号肽平衡的作用。当心血管疾病患者发生新冠感染时，如果正在使用ACEI/ARB类药物，发生RAAS系统紊乱的风险更高，基础疾病也存在进一步加重的风险。

因此，中华医学会心血管病学分会建议，在临床实践中，对心血管疾病（高血压、冠心病和心力衰竭等）和糖尿病或肾病患者，无论是否确认新冠病毒感染，如果血压或心血管疾病症状出现变化，应立即就诊或咨询心血管病专家，根据医嘱调整相关治疗药物或剂量。对于轻症新冠感染合并心血管疾病患者，应继续服用ACEI/ARB；对于重症新冠感染合并心血管疾病患者，ACEI/ARB的使用须根据患者具体病情采取个体化的治疗。

2.2 抗病毒药物

阿兹夫定为一种核苷类广谱抗病毒药物，已被纳入《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》中。阿兹夫定为 P-糖蛋白（P-gp）底物及弱效P-gp诱导剂，基于此，与心血管疾病常用药物如P-gp底物地高辛、达比加群酯及P-gp抑制剂决奈达隆、胺碘酮、维拉帕米等合用时需谨慎。若确需联合使用，必要时进行血药浓度监测。

目前已经在国内获批使用的Paxlovid（中文名称为奈玛特韦/利托那韦片）是另一种抗新冠病毒药物。由于利托那韦可增加或降低某些心脑血管疾病治疗药物的浓度和作用时间，共同给药时可能会导致显著的药物相互作用，引发潜在的严重不良反应，在心血管疾病患者的使用中需要谨慎对待。

近期JACC发表的一篇综述详细列举了Paxlovid和常见心脑血管疾病治疗药物之间的相互作用问题，其中多种心血管疾病的常用药物被列入禁止合用名单，包括降脂类药物辛伐他汀、抗凝/抗小板药物利伐沙班、氯吡格雷和替格瑞洛；一些药物可能存在明显相互作用，建议调整剂量或暂停用药，如降压药缬沙坦、硝苯地平、氨氯地平等。

3.新冠感染的心血管系统损伤与潜在保护策略

新冠病毒感染会导致心血管系统出现不同程度的病理学改变。部分心肌细胞在新冠病毒的作用下变性、坏死，其间质可见水肿或充血，同时可见少数淋巴细胞、单核细胞和（或）中性粒细胞炎症浸润。

近期一项对新冠病毒感染患者尸检多器官蛋白质组学的研究发现，新冠病毒感染者存在凝血、血管生成和纤维化的系统调节失常，且部分患者可见心脏血管源性水肿。具体表现为 D-二聚体的升高、多种凝血因子调节异常，肺部、肾脏、下肢静脉可见微血栓形成；同时，该研究还发现新冠病毒感染者心脏血栓反应素 1（THBS1）、纤溶酶原激活物抑制剂1（SERPINE1）和 Chitinase 3 Like 1（CHI3L1）表达上调，提示患者可能发生纤维化；而患者体内CTSL和CTSD的上调可能是导致心脏纤维化的原因。

中医药在防治心血管疾病方面具有多靶点、多环节的作用。一些创新中药具有调脂、抗凝、抗炎、保护心肌细胞的作用，在新冠感染合并心血管疾病的患者中具有一定的应用潜力，例如脉络学说指导下研发的通心络胶囊。

基础研究表明，通心络胶囊能够呈剂量依赖性降低血脂，并能有效抑制局部和全身炎症，在降脂、抗炎、抗氧化的共同作用下，增加动脉斑块的稳定性。临床研究表明，通心络胶囊可降低冠心病患者心绞痛发作和严重程度，改善症状和心电图上的缺血性变化，降低冠心病患者12个月内首次或复发心肌梗死和心力衰竭的发生率。

中国工程院张运院士牵头完成的通心络胶囊干预颈动脉斑块的临床研究（简称“CAPITAL研究”）结果显示，应用通心络胶囊能延缓颈动脉内膜中层厚度（IMT）、斑块面积和血管重构指数的进展，稳定高危患者动脉粥样硬化斑块，降低患者心血管事件发生率（7.7% vs. 13.2%，P=0.002），特别是不稳定心绞痛的发生率明显少于对照组（P=0.005）。

CAPITAL研究检验的是通心络胶囊在西药基础上增加的疗效，也进一步证实通心络胶囊能够减少患者心血管事件，尤其是不稳定性心绞痛的发生率显著减少，这与斑块的稳定性密切相关。

4.长新冠下的心血管疾病管理

长新冠（long COVID）是指急性新冠病毒感染康复后可能出现各种各样的症状，也有文章称之为COVID后状态或急性新冠感染后的后遗症（PASC），常见症状包括疲劳、呼吸困难、心悸、神经认知困难等。《柳叶刀》（The Lancent）发表的一项长新冠队列研究发现，新冠病毒感染者出院后6个月，最常见的症状为疲劳或肌无力（63%）、睡眠困难（26%）、焦虑/抑郁（23%），75%的患者6分钟步行距离小于正常范围。急性期肾小球滤过率（eGFR）≥90mL/min/1.73m2的822例无急性肾损伤的参与者中，107例在随访时eGFR<90mL/min/1.73m2。

近期《自然》（Nature）发表的一篇报道称，队列数据研究发现，感染新冠可能会加剧人们患心血管疾病的风险。一些研究表明，即便是在新冠患者已经被治愈数月之后，心血管疾病风险仍会在他们身上居高不下，也就是说，心血管疾病风险的上升，可能是新冠感染的一大后遗症[[[] Saima may sidik. (2022, August 2). Heart Disease after COVID: What the Data Say. Nature. https://www.nature.com/articles/d41586-022-02074-3.]]。因此，美国心脏病学会召集的专家小组建议医生对存在高危因素（如高龄、免疫抑制）的患者，在发生新冠感染时应进行心血管问题检测。

长新冠的存在和冬季的来临，为心血管疾病患者新冠感染康复管理也带来了挑战。冬季是心血管疾病的高发季节。由于冬季天气寒冷，心血管收缩，高血压、冠心病、心衰等心血管疾病的发生率都会增高，如何改善长新冠造成的心血管疾病患者生活质量下降，避免患者在冬季出现基础疾病加重，是临床管理需要关注的问题。

新冠感染后，心血管疾病患者往往处于“气阴两虚”的状态，表现为乏力、气短、口干、口渴、心悸、汗多、纳差、低热或不热、干咳少痰、舌干少津、脉细或虚无力。一项多中心研究表明，中医辨证论治可缓解新冠感染康复后患者的临床症状。此外，结果显示接受中医药治疗的受试者的肺功能有改善趋势。以通心络胶囊为代表的通络药物，具有益气活血、通络止痛的作用，能够对新冠感染康复后心血管疾病患者起到治疗作用，可作为心血管疾病患者恢复期家庭常备药物选择。

结语：

疫情防控新阶段的到来，使心血管疾病患者的管理面临新的挑战。中医药在新冠疫情伊始，就已广泛参与到患者的治疗中，深入介入诊疗全过程，有效发挥了积极作用。中西医结合、中西药并用已经成为我国疫情防控的一大特点，有效降低了转重率、病亡率和发病率。在新冠感染合并心血管疾病患者的防治中，中西结合占据了举足轻重的地位，非常值得进一步推广使用。（河北省人民医院 李刚）