河北五部门联合开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作

河北新闻网讯（陈玉）为贯彻落实党中央、国务院和河北省委、省政府关于医保基金监管工作决策部署，严厉打击各类欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，日前，河北省医保局、省检察院、省公安厅、省财政厅、省卫健委五部门联合印发《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治实施方案》（以下简称《方案》）。

《方案》明确各部门职责分工，医保部门负责牵头开展专项整治，加强人员力量，强化技术手段，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉各类欺诈骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督。结合专项整治需要，进一步解决欺诈骗保司法实践过程中反映突出的法律适用问题，并探索形成指导性或典型性案例。公安部门负责制定医保领域办案指引，规范办案流程，加强打击欺诈骗保专业队伍建设，严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，对医保领域不构成刑事处罚的犯罪嫌疑人需要行政处理的，依法移送医保部门。财政部门依职责对医保基金使用管理情况实施监督，协助完成医疗收费电子票据查验等。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，督促医疗机构规范诊疗行为；根据核实的情况，对医疗机构和相关人员的违法行为依规依法处理。各部门要不断完善协同监管机制，强化线索排查和案件情况通报，健全重大案件同步上案和挂牌督办制度，推动行政执法与刑事司法深度衔接。

《方案》明确具体工作举措，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》中有关规定，对“假病人”“假病情”等欺诈骗保行为进行重点打击。聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域，通过大数据筛查、飞行检查等，查处欺诈骗保典型案例。聚焦重点药品、耗材。运用河北省的大数据分析子系统，对2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材的基金使用情况予以监测，聚焦单人多次、单次大额、单品种药品使用异常、日均金额过大等异常数据的定点医药机构及药品，及时发现违规疑点，精准锁定线索。聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。特别要针对异地就医、门诊统筹等政策实施后容易发生的违法违规行为，严厉打击涉嫌违法违规的机构和团伙，采取有效措施加强监管。

同时，强化大数据监管以及部门间数据共享运用，加强宣传曝光和舆情监测，梳理总结典型经验，曝光典型案例，强化警示震慑，各地各部门要不断健全打击欺诈骗保长效机制。

《方案》要求，各级医保、检察、公安、财政、卫健部门要充分认识做好专项整治的重要性，加强协调联动，形成强大合力，有力打击欺诈骗保行为，确保高质量完成专项整治任务。加强组织领导，坚持统筹兼顾，深化部门联动，强化责任落实，强化保障措施，尤其是对大数据监管方面给予有力支撑，推动开发监管新工具、新方法，构建基金监管新格局，不断提升基金监督检查能力。