血管完全闭塞怎么办？医生：应用平行导丝、微导管技术探寻开通血管

冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）由于血管完全闭塞，属于较为严重的病变。与此同时，若闭塞处又是“齐头”状态，闭塞的血管走行方向更难判断，导丝等也更难进入，血管开通难度亦大大增加。近日，河北以岭医院心血管病科三病区周啸宇主任就遇到了这样一位齐头闭塞病变的患者，凭借丰富的临床经验和娴熟的技术，他带领三病区医疗团队，历时三个多小时，成功找寻到闭塞的血管开口处，并通过平行导丝、微导管、对侧造影等先进技术方法为患者开通血管，植入一枚支架，缓解改善了胸闷等不适。

血管造影为何有点“怪”

今年65岁的王先生由于胸闷胸痛等不适而就医后，被诊断为冠心病心绞痛，并在河北以岭医院住院进行治疗。“心绞痛多由血管狭窄、堵塞而引起，这是因为在血管发生狭窄、堵塞等病变后，心脏的供血供氧受影响，从而导致胸闷胸痛等症状的出现。”因此，河北以岭医院心血管病科三病区周啸宇主任在进行必要的检查后，为王先生安排了血管造影检查，以明确堵塞的病变血管部位，再通过支架等方法开通血管。

打入造影剂后，在影像指导下，王先生的冠脉血管走行清晰地呈现了出来。乍看上去，王先生的血管似乎很“正常”，但是周啸宇主任总觉得有什么地方有些“怪”。“患者胸闷胸痛症状典型，考虑冠脉应该有病变的，冠脉造影可以显现出来，但患者血管乍一看没有明显异常，就有些反常了。”而且，临床经验丰富的周啸宇主任在观察造影后的血管时，发现王先生的前降支血管似乎与常见的解剖状态有所不同，经过反复研判，周啸宇主任发现王先生的前降支是齐头闭塞了饿，我们看到的“前降支”其实是大的对角支。

凭借经验，周啸宇主任在应有的解剖位置，发现该处的血管与正常的血管壁不同，相对来说不太光滑，有一点毛糙。根据这一点，周啸宇主任马上判断王先生的病变血管就在此处，属于是冠状动脉慢性完全闭塞病变，而且还是较为少见的“齐头闭塞”。

寻找并打通“隐藏路口”

冠状动脉慢性完全闭塞病变，简单来说就是血管闭塞达三个月以上，血液完全无法通行，心脏供血受到影响，因此就会带来较严重的胸闷胸痛等症状，影响正常生活。由于冠状动脉慢性完全闭塞病变的血管完全闭塞，因此判断血管走向是比较困难的。此外，王先生所出现“齐头闭塞”给判断血管走向又增加了极大的难度。

“齐头闭塞”不仅是血管完全闭塞，而且由于闭塞处恰好在血管的分岔处、处于某一分支血管的开口处，这种闭塞极具隐蔽性，很容易让人在检查中误以为该处原本就没有血管。对这种特殊的病变，周啸宇主任给了一个形象的比喻：“血管就像是街道，常常会有岔路口，正常情况下我们走到岔路口时会看到通往两个方向的岔路。但是如果我们将其中一条岔路从路口分岔的地方就砌上墙、将这条路堵得严严实实的，那么路过的人就会以为这里原本就只有一条路，根本不知道还有另外一条岔路的存在，从而导致误判。”

当周啸宇主任根据经验发现王先生的血管走行有问题，并怀疑是齐头闭塞的时候，另外一点造影的迹象发现也佐证了他的推测：在心尖部大约有一公分左右的“毛毛支”逆行显影。逆行显影是由于造影剂倒灌入微血管而显现出来的影像，这提示在该处应该是存在血管的。综合种种情况，周啸宇主任判断，王先生病变的“根源”就是由于前降支血管闭塞。

进入“真腔”恢复血流

虽然找到了闭塞的病变血管让周啸宇主任松了口气，但治疗的难题马上又横在了他的面前。“齐头闭塞所带来的难题，不仅因为没有残端存在导致难以判断血管走行，而且也会由于完全闭塞而导致导丝导管等进入困难。”周啸宇主任表示，对于血管堵塞，目前常用的治疗方法是使用导管导丝等开通扩张血管，并根据情况植入支架等，以帮助血流恢复正常的流动、供给。这种介入方法的第一步，首先是要将导管或导丝送入血管腔内，接下来才能展开后续的操作、治疗。但是齐头闭塞的血管就像挡上了一堵完整、光滑的墙，即使找到了正确位置，导丝在操作插入时很容易滑入对角支。

“导丝要进入闭塞段的纤维帽是相对困难的，但是耐心操作还是可以解决的。真正的难题在于血管真腔的寻找上。”周啸宇主任指出，真腔，就是血管自身固有的通道；与之相对的假腔，则是操作过程中导引导丝“钻”进血管内摸下形成的异常孔道，轻者可导致内膜撕裂、夹层，重者甚至可以导致血管穿孔，引起致死性并发症，然而在冠状动脉慢性完全闭塞病变中，由于血管完全闭塞，因此在闭塞段后方的血管走行无法通过造影等方法明确，那么导丝通行的方向就成了问题。凭借丰富的临床知识和手术经验，以及操作中极其细微的手感，周啸宇主任耐心操作，使用了平行导丝和微导管支持等技术，一点点推进，历经数小时，成功的扎入并通过闭塞段，并做了对侧造影，证实了导丝位于远段血管真腔。

其中，微导管能起到一定的支撑作用，像“搭桥开路”一样，帮助支撑导丝顺利通过病变部位。平行导丝技术则像建立路标一样，标志引导导丝最终进入真腔，在即导丝进入假腔后，就将其保留在那里，当做“路标”；然后再换另外一根导丝，避开已经被“路标”标识出的假腔，调整方向换一条通路进入，直至进入真腔。

“对于这样的患者来说，找到真腔，可以说手术就成功了80%。”周啸宇主任始终悬着的心终于放下了一些，但是手术没有做完，他仍不敢掉以轻心。在导丝的引导下，他先进行了球囊扩张，打开闭塞的血管，让血流得以恢复；之后又植入了一枚支架，以便让血管保持开通状态，保证血流正常循环、供给。

整个介入手术持续了三个多小时。术后，王先生恢复良好，胸口憋闷、胸痛等症状大为改善，用他自己的话说就是“整个人都舒畅了起来”。