如何解读甲状腺超声

河北省人民医院 普外一科(腺体专业) 张风华

    随着人们健康意识的提高，体检普查中甲状腺超声检查成为必查项目，尤其对于40-45岁以上的人群。值得关注的是，近年来随着全球甲状腺癌发病率与检出率逐年增加，甲状腺癌已成为近20年癌谱中发病率上升最快的实体恶性肿瘤，超过乳腺癌和肺癌。据统计近10年来，甲状腺癌已跃居女性高发恶性肿瘤的第五位，上升惊人。甲状腺癌发病率上升的趋势还表现为各种种族、性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤分期均上升，说明不能仅用高分辨率超声的大量应用来解释甲状腺癌发病率的上升。甲状腺癌发病率真实上升是不容回避的事实！国家癌症中心统计显示，2009年全国甲状腺癌的发病率为6.56/10万，其中女性发病率为10.09/10万；女性甲状腺癌发病高于男性,约是男性的3倍。1988～2009年中国甲状腺癌的发病率也呈上升趋势，22年期间中国甲状腺癌发病率增长了2.36倍，平均年增幅5.92%。与我国同属东亚的韩国数据十分惊人，预期年标化发病率：总发病率64.5/10万，女性109.4/10万，男性20.1/10万。

    伴随高频超声在临床检查的广泛应用，各类甲状腺疾病的检出率明显升高，尤其是近年来，甲状腺结节的检出率急剧增高，若在一般人群筛查，约50%可发现甲状腺结节。另外，因行颈部血管超声、CT、MRI等影像检查而意外发现的甲状腺结节也日益增多。值得重视的是5-15%的甲状腺结节是癌！因此对甲状腺结节进行正确评估，规范化诊断和治疗显得尤为重要，并且已经逐步成为近年来临床的热点问题。

    临床实践中，应用高频彩色多普勒超声检查、超敏TSH测定以及细针穿刺活检都是评估甲状腺结节的重要手段，后两者因其结果的确定性，在结果的判读上并无悬念。而对于如何解读甲状腺超声结果，如何提高对微小结节的检出率并对结节良恶性加以鉴别是临床及超声学科当前研究的重点，也是甲状腺外科医师必备的一项重要的临床基本功；要求医师具备良好的认知及判断力。

    在甲状腺超声报告中，常常出现“甲状腺结节或肿块”一词（甲状腺组织中某个部位的硬度结构出现异常，则这个局部异常称为甲状腺结节。或者是在正常甲状腺组织内出现的细胞增生引起的肿块，其质地、形态以及血供情况与正常甲状腺不同。结节仅是一个形态上的名词，在未获得病理诊断前，为描述上的方便使用“结节”一词。结节可以是退行性变、炎症、良性肿瘤、恶性肿瘤、钙化、纤维疤痕组织、血肿、囊肿或结节性甲状腺肿），大约有80%以上的甲状腺结节是通过B超检查发现的。那么B超报告中哪些特征对于鉴别甲状腺结节的良恶性有帮助呢？一般来说，甲状腺良性结节包括：甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿、结节性甲状腺肿；恶性肿块即甲状腺癌。甲状腺腺瘤声像图特征为：腺叶肿大，单个肿块内部可见圆形或椭圆形异常回声区（呈均质水平回声或液性暗区），边界规则。甲状腺囊肿声像图表现甲状腺内可见圆形或椭圆形无回声区，透声性佳，后壁增强。结节性甲状腺肿超声显示腺叶增大，不对称，表面不光滑，其内有多个形态、边界欠规整的低回声区，少数也有光点增强区。甲状腺癌声像图特征：形态和边界不规整，低回声，后方回声衰减，结节内血供丰富，不规则的边缘侵犯，微小钙化灶， 高度超过宽度或晕圈缺如，伴淋巴结转移等。以上是典型的甲状腺良、恶性超声影像图的表现，但是在临床实践中我们还常常遇到一些不典型的超声影像，那么我们又该如何来判定这些不典型的超声影像呢？

    虽然良性和恶性甲状腺结节在超声表现上有一些重叠，但是典型的超声特征对于区分两者很有帮助。这些特征包括：微钙化、局部侵犯、淋巴结转移、结节前后径大于左右径和显著低回声等。

    甲状腺的钙化可以同时出现在良性疾病和恶性疾病中，约有10%结节内可见钙化。甲状腺钙化可以分为微钙化、粗钙化和周边钙化。周边环状钙化和粗大钙化多见于良性结节。周边钙化指的是位于甲状腺结节边缘部位的钙化，常见于结节性甲状腺肿，是良性结节的标志。甲状腺微钙化是砂砾体，它是10-100微米圆形分层钙沉着物结晶，表现为后方带或不带声影的点状强回声，是甲状腺癌最具特异性的特征之一，特异性达85.8%-95%，并且预测的阳性值高达41.8%-94.2%。所有甲状腺原发癌中29%-59%可发现微钙化，尤其是常见于乳头状癌的原发灶及其颈部淋巴结转移灶内。髓样癌原发灶和颈部转移结节内部也常出现小钙化灶。在甲状腺滤泡状癌和未分化癌中也可出现。同样也可以出现在甲状腺良性疾病中，如滤泡性腺瘤和桥本氏甲状腺炎。在超声上，微钙化表现为没有声影的点状强回声。

    除了结节内钙化可以鉴别以外，其他一些的结节特征也很有诊断意义，包括：①结节边界不清晰；②回声不均匀；③囊性成分分布不均匀；④低回声结节；⑤结节内血流表现；⑥颈部淋巴结肿大。

    局部侵犯：肿瘤直接侵犯邻近软组织和转移到淋巴结是甲状腺恶性肿瘤高度特异性的征象，经过组织学分析，约36%的甲状腺恶性肿瘤被证明有胞膜外扩散。提示性的临床症状包括呼吸困难、声嘶和吞咽困难，这些是因气管或者喉、喉返神经、食管分别被侵犯引起的。侵袭性局部侵犯常见于未分化甲状腺癌、淋巴瘤和肉瘤。在超声上，肿瘤对邻近软组织的直接侵犯可表现为肿瘤超过细微超出甲状腺轮廓，或者是直接的侵犯邻近的结构。

    淋巴结转移：据报道，19.4%的甲状腺恶性肿瘤伴有颈部区域淋巴结转移。最常见于甲状腺乳头状腺癌。在成人中发生率达到40%，儿童则达到90%，髓样癌病人的早期淋巴结转移也达到50%。滤泡性甲状腺癌很少发生淋巴结转移，即使是侵袭性很强的病例。检查颈内静脉鞘的淋巴结，特别是在可疑甲状腺病变那一侧的淋巴结，将作为甲状腺超声检查的常规部分。一般来说，正常肿大的淋巴结在B超上表现为椭圆形，并可见淋巴门或脐结构。如下超声特征应该怀疑淋巴结转移：包括圆的膨出性形状，尺寸增大、脂肪成分淋巴门被破坏，边缘不规则、回声不均匀、钙化、其内间囊性区域，在多普勒超声上整个淋巴结血流丰富而不是只有中央淋巴门处有血流。并且淋巴结转移是可以作为预测甲状腺癌复发的超声特征。

    结节的前后径大于左右径，也即结节的纵径与横径比值（L/T），发现实质性甲状腺结节的高度长于宽度，这对于甲状腺恶性肿瘤的特异性达到93%，另新近Cuppelli等文献报道，发现甲状腺恶性结节与良性结节的L/T对结节性质的判定有重要意义，尤其隐性癌（微小癌，直径<1cm）这一特征表现更为突出；国内钱孝纲等报道，L/T〉1是隐性癌的重要声像图特征。

    特别值得注意的是，近年来，微小甲状腺乳头状癌（即隐性癌）的检出率日益增高。甲状腺微小乳头状癌是指瘤体最大直径≤1.0cm 的甲状腺乳头状癌的特殊亚型。好发于青壮年，女性多见，儿童少见。以往较多文献报道甲状腺隐性癌多为孤立性结节, 但我们的临床病例中有半数以上合并其他良性病灶, 因此, 超声发现甲状腺内有多发性结节时应仔细扫查每一个结节, 注意是否有隐性癌的可能而逐一进行排除。甲状腺微小乳头状癌的超声图像一般特征表现为病灶形态不规整，部分可出现蟹足样向周围浸润。包膜不完整，边界不清。实性不均质低回声为主，伴有微小钙化，如果出现≤2mm 沙砾样钙化往往是其特征性表现。多数无声晕，大部分病灶提示结节内血流丰富。患者半数以上的病例因手术前彩超出现微小钙化而建议手术治疗。少数患者可发现同侧颈淋巴结转移。

    甲状腺结节的超声征象不典型或存在交叉性时，会造成诊断困难。单一标准难以鉴别良恶性，综合分析有助于提高甲状腺恶性肿瘤超声诊断符合率。通过分析甲状腺恶性肿瘤的超声特征，我们提出以下诊断思路：单发低回声病灶，形态不规则，内含微小钙化，考虑恶性病灶；隐性病灶（即微小癌）当L/T≥1要警惕恶性可能；对于多发、混合性病灶，采用周边无声晕或声晕不完整、囊内钙化结节征、Ⅲ型血流（周围型）周边征，阻力指数RI0.7可提高符合率；发现甲状腺结节时，同时检查颈部淋巴结，颈部淋巴结良恶性诊断可以帮助判断甲状腺结节的良恶性。有文献报道：纯囊性结节和由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节中，几乎100%为良性。

    潜在的诊断误区包括：常规地忽略小结节，推定多发结节性甲状腺肿最可能是良性的，误把癌当成是囊性增生结节和Graves病，和误把临近淋巴结转移当成是良性甲状腺结节。直径小于1cm，甚至只有1-2mm的结节中，恶性并不少见。值得注意的是，结节的良、恶性与结节的大小无关；与结节是否可触及无关（是否可触及仅和结节生长的部位有关）；与结节单发或多发无关；与结节是否合并囊性变无关。 虽然已有不少文献报道单发结节的恶性比例高于多发结节，但在临床上我们碰到的甲状腺癌中多发病灶的也不少见。

    对于甲状腺专科医师：通过高分辨率的彩超检查加全套的甲状腺功能检查可使95% 以上的甲状腺结节获得快速临床诊断。尤其术前超声诊断与术后病理学诊断的符合率不断接近对早期发现与控制甲状腺癌起到了重要作用。同时，因其经济、无创、技术成熟、易于操作和普及，也成为早期筛查和术前诊断甲状腺微小乳头状癌的首选辅助检查手段。但是，即便如此，仍有大约1/4的患者经超声检查漏诊，部分患者在良性结节性甲状腺肿手术时意外发现微小癌，另有极少部分患者术前并未发现峡部或者其他部位的微小癌灶，术后经病理证实。这不仅与彩超操作者的技术和经验有关，也与部分微小结节病灶小（最小病灶病理直径仅0.1cm 大小），或者病灶本身异质性并未表现出上述超声下特异性声像改变有关。在国际上超声引导下的FNAB更是甲状腺结节处理决策的关键步骤。

    结语：引起甲状腺结节的原因有多种，然而结节性质不同，处理措施也不同。不恰当的治疗措施可能会适得其反；治疗不足可能会延误病情，丧失治疗时机，过度治疗并不合适，又可能造成患者经济、心理负担。